ŽIADANKA NA VYŠETRENIE

PET/CT vyšetrenie s 18-FDG

Dátum vystavenia žiadanky:*

Meno:*

Priezvisko:*

Bydlisko:*

Rodné číslo:*

Kód ZP:

Krajina poistenia:*

Telefón pacienta:*

Telefón príbuzného:*

Výška:*

Váha:*

Imobilita

Tehotenstvo

Dojčenie

Thyrotoxikóza

Užívanie metamorfinu

Hodnota kreatinínu v sére:*

Názov pracoviska:*

Adresa pracoviska:*

Kód pracoviska:*

Meno lekára so špecializáciou:*

Kód lekára:*

Názov špecializácie:*

Telefón na lekára (funkčný - pre prípad konzultácie):*

Pracovný e-mail (funkčný):*

Diagnóza 1*

Diagnóza 2

Diagnóza 3

Krátka epikríza + súhrn doteraz realizovaných vyšetrení a operačných zákrokov*

Aktuálna liečba*

Dátum poslednej chemoterapie, imunoterapie, rádioterapie (ak bola podaná)

Dátum najbližšej chemoterapie, imunoterapie, rádioterapie (ak bola podaná)

Alergická anamnéza*

Laboratórne nálezy a onkomarkery*

Posledné MR

Posledné CT

Posledné PET/CT

Otázka, ktorá má byť vyšetrením zodpovedaná*

Preferovaný termín PET/CT vyšetrenia (vo vzťahu ku plánovanej liečbe, op. zákroku alebo kritickému stavu pacienta)*

Originál žiadanky posileam:*

Poštou

Prinesie pacient