Žiadanka na PET/CT vyšetrenie
¹⁸F-FDG

Pracovisko PET/CT
Cesta k nemocnici 1
974 01 Banská Bystrica

Dátum a čas vystavenia žiadanky:*

OSOBNÉ ÚDAJE PACIENTA

ÚDAJE ODOSIELAJÚCEHO PRACOVISKA

Meno:*

Priezvisko:*

Rodné číslo:*

Kód ZP:*

Krajina poistenia:*

Bydlisko:*

Telefón pacienta:*

Telefón príbuzného:*

Výška:*

Váha:*

Imobilita

Tehotenstvo

Dojčenie

Tyreotoxikóza

Užívanie metformínu

Hodnota kreatinínu v sére:*

Názov pracoviska/zdravotníckeho zariadenia:*

Ulica:*

Mesto:*

Kód pracoviska:*

Meno lekára so špecializáciou:*

Kód lekára:*

Názov špecializácie:*

Telefón na lekára (funkčný - pre prípad konzultácie):*

Pracovný e-mail (funkčný):*

DIAGNÓZA A PODROBNÉ ZDRAVOTNÉ INFORMÁCIE O PACIENTOVI

Základná diagnóza*

Ostatné závažné diagnózy

Alergická anamnéza*

Krátka epikríza + súhrn doteraz realizovaných vyšetrení a operačných zákrokov*

Aktuálna liečba*

Laboratórne nálezy a onkomarkery*

Posledné MR

Posledné CT

Posledné PET/CT

Dátum poslednej chemoterapie, imunoterapie, rádioterapie (ak bola podaná) a aplikácie rastového faktora

Preferovaný termín PET/CT vyšetrenia (vo vzťahu k urgentnosti – klinickej diagnóze alebo k plánovanej liečbe/operácii)

UPOZORENNIE: Pri plánovaní PET/CT vyšetrenia sa odporúča dodržať nasledujúci časový odstup: po operácii minimálne 1 mesiac, po chemoterapii minimálne 3 týždne, po rádioterapii minimálne 3 mesiace a po podaní rastového faktora 3 dni až 2 týždne. Termín vyšetrenia bude pacientovi priradený podľa kapacitných možností pracoviska.

Dátum najbližšej chemoterapie, imunoterapie, rádioterapie (ak je plánovaná)

Otázka, ktorá má byť vyšetrením zodpovedaná*

Originál žiadanky posielam:*

Poštou na adresu pracoviska PET/CT (Cesta k nemocnici 1, 97401 Banská Bystrica)

Prinesie pacient

Žiadanka na PET/CT vyšetrenie 18F-FDG

OSOBNÉ ÚDAJE PACIENTA

ÚDAJE ODOSIELAJÚCEHO PRACOVISKA

DIAGNÓZA A PODROBNÉ ZDRAVOTNÉ INFORMÁCIE O PACIENTOVI

Žiadanka na PET/CT vyšetrenie
¹⁸F-FDG